FEUILLE D'INSCRIPTION

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Nom de l'artiste (lettres moulées, svp) Prénom_________________Last________________________

Adresse : __________________Rue _________________________________Appart. # ___________

Ville__________________________Province/Territoire_______________Code postal ____________

Téléphone: (_______) _______- ___________ Courriel: _____________________________________

Titre du tableau :____________________________________________________________________

Matière:___________________________________________________________________________

Dimensions (centimètres) : hauteur ___________cm; largeur___________ cm; épaisseur________ cm

DÉCLARATION DE L'ARTISTE :

Langue préférée : ____ anglais ____ français

Pour qu'on prenne en considération votre demande de participer au concours, vous devez signer ci-dessous, confirmant ainsi toutes les déclarations qui suivent :
· Je suis citoyen canadien ou résident permanent (immigrant reçu) du Canada.
· J'ai lu le règlement du concours pour le Prix de Kingston et j'accepte les conditions dudit concours.
· Je reconnais que la décision du jury sera sans appel et sera obligatoire pour moi et pour les autres participants.
· J'ai rencontré le sujet de ma peinture et il ou elle a posé pour moi.
· J'atteste que les déclarations contenues dans ma demande de participation sont complètes et véridiques, autant que je sache.

Signature de l'artiste :_____________________________________________ Date:______________

DÉCLARATION DE LA PART DU SUJECT:

Nom(s) du ou des sujet(s): __________________________________________________________
Lettres moulées, SVP

Langue préférée : ___ anglais ____ français

· Je suis citoyen canadien ou résident permanent (immigrant reçu) du Canada.
· J'ai rencontré l'artiste et j'ai posé pour elle/lui en vue de la création de ce portrait.
· J'atteste que les déclarations contenues dans ma demande de participation sont complètes et véridiques, autant que je sache.

Signature du sujet :_____________________________________________ Date:______________

Dans le cas des portraits de groupe, une seule signature est nécessaire.

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